院级质控

医疗质量管理委员会

院长 / 分管院长、职能部门负责人、科室主任

制定质控目标、审批质控计划、统筹全院质控工作、重大质量问题决策

全院质控考核、奖惩、制度审批

科室质控

科室质控小组

科主任、质控医师、质控护士

落实院级质控要求、开展科室日常质控、上报质控数据、组织科室质控培训

科室内部质控检查、缺陷整改监督

班组 / 个人质控

岗位质控员

一线医护人员

执行质控标准、自查岗位工作质量、上报质量缺陷、参与质控改进

岗位自查、问题即时上报

质控周期

____年____月

____年____月

质控目标

本月全院核心质控指标达标率≥____%，重大医疗不良事件发生率为 0

本月科室质控指标达标率≥____%，重点问题整改完成率 100%

重点质控任务

1. 核心制度执行专项检查2. 归档病历质量抽查3. 院感防控专项督查

1. 三级查房质量自查2. 运行病历书写质量监控3. 合理用药自查

实施步骤

第 1 周：制定方案 + 人员培训第 2-3 周：现场检查 + 数据收集第 4 周：问题汇总 + 整改部署

每周 1 次科室质控小组会议，每日岗位自查，月底汇总整改

责任部门 / 责任人

质控科 / 医务科

科主任 + 质控医师

完成时限

____年____月____日

____年____月____日

备注

首诊负责制

首诊医师全程负责患者诊疗，无推诿患者

病历抽查 + 现场访谈

三级查房制度

住院医师每日查房，主治医师每日查房，主任医师每周≥2 次查房

病历抽查 + 现场查看

查对制度

诊疗操作前严格执行三查七对，无错漏

现场操作检查

手术安全核查制度

手术三方核查完整，记录规范

手术记录 + 现场核查

危急值报告制度

危急值报告、处置、记录闭环完整

危急值登记本抽查

抗菌药物分级管理制度

抗菌药物分级使用规范，无越级使用

医嘱 + 病历抽查

其他制度

（可根据医院实际补充）

检查结论

检查人：________ 日期：____年____月____日

检查项目

检查内容

结果（是 / 否）

缺陷描述

书写及时性

首次病程记录 8 小时内完成，入院记录 24 小时内完成

内容完整性

主诉、现病史、既往史、体格检查等项目齐全

诊疗合理性

诊断依据充分，诊疗方案符合规范

医嘱规范性

医嘱开具规范，与病程记录一致

知情告知

特殊检查 / 治疗 / 手术知情同意书签署完整

签名规范

各级医师签名完整、清晰

检查结论

合格 / 不合格，缺陷数：____项

质控医师：________ 日期：____年____月____日

检查项目

权重

评分标准

得分

扣分说明

书写及时性

10 分

入院记录 24h、首次病程 8h 完成，超时扣 1-10 分

内容完整性

20 分

病历项目齐全，缺项每项扣 2 分

诊断准确性

15 分

诊断明确、依据充分，诊断错误扣 15 分，不明确扣 5-10 分

诊疗合理性

20 分

治疗方案符合指南，用药合理，不合理每项扣 3 分

核心制度落实

20 分

三级查房、术前讨论等记录完整，缺一项扣 5 分

签名与格式

15 分

签名规范、格式正确，不规范每项扣 1 分

总分

100 分

质控结论

优秀（≥90 分）/ 合格（70-89 分）/ 不合格（<70 分）

质控医师：________ 日期：____年____月____日

查房层级

检查项目

检查标准

检查结果

问题记录

住院医师查房

频次

每日查房 1 次以上

内容

记录病情变化、诊疗调整，内容详实

主治医师查房

频次

每日查房 1 次

内容

明确诊断、制定诊疗方案，指导下级医师

主任医师 / 副主任医师查房

频次

每周≥2 次

内容

解决疑难问题、指导诊疗方案，有查房意见记录

查房记录

及时性

查房后 24 小时内完成记录

规范性

记录完整、签名规范

检查结论

质控医师：________ 日期：____年____月____日

手术名称：____ 手术日期：____年____月____日

术前质控

检查项目

结果（是 / 否）

备注

术前评估完整（心肺功能、风险评估等）

术前讨论记录完整

手术知情同意书签署规范

术前备血、备药到位

三方核查

麻醉实施前

患者身份、手术部位、手术方式确认

核查人：________

手术开始前

患者身份、手术部位、器械物品确认

核查人：________

患者离开手术室前

标本、器械、皮肤完整性确认

核查人：________

质控结论

合格 / 不合格

质控护士 / 医师：________ 日期：____年____月____日

患者信息

姓名：____ 性别：____ 年龄：____ 住院号：____

科室：____

主持人

____

记录人

____

参与人员

（姓名 + 职称 / 职务）：________________________

病例摘要

（病史、诊疗经过、现状等）：________________________________

讨论意见

各参会人员发言要点：________________________________________

讨论结论

（明确诊疗方案、改进措施等）：______________________________

主持人签名

________

日期

____年____月____日

1

2

质控人签名

日期

____年____月____日

检查项目

检查内容

结果（合格 / 不合格）

问题说明

抗菌药物使用

分级使用符合规定，无越级使用

围手术期预防用药时机、疗程规范

抗菌药物使用前送检率达标

合理用药

用药指征明确，无超适应症用药

用药剂量、频次、疗程符合规范

药物不良反应监测与记录完整

特殊管理药品

麻精药品、高危药品管理规范

检查结论

合格 / 不合格

质控药师 / 医师：________ 日期：____年____月____日

手卫生

手卫生设施齐全，依从率≥95%

消毒隔离

消毒物品有效期规范，隔离措施落实到位

无菌操作

无菌技术操作规范，无违规操作

院感监测

院感病例上报及时，监测数据完整

多重耐药菌管理

隔离措施落实，接触防护到位

医疗废物管理

分类收集、转运、处置规范

检查结论

检查人：________ 日期：____年____月____日

检查项目

检查标准

得分

扣分说明

基础护理

患者基础护理落实到位，无护理并发症

20 分

专科护理

专科护理措施符合规范，有针对性

20 分

护理文书

书写及时、完整、规范，与病历一致

20 分

护理安全

查对制度落实，不良事件上报及时

20 分

消毒隔离

消毒灭菌规范，院感防控措施到位

10 分

患者满意度

患者满意度≥95%

10 分

总分

100 分

检查结论

优秀（≥90 分）/ 合格（70-89 分）/ 不合格（<70 分）

检查人：________ 科室护士长：________

检查项目

检查标准

结果（合格 / 不合格）

问题记录

标本管理

标本采集、接收、保存规范，无差错

检查流程

检查操作符合规范，流程完整

报告质量

报告及时、准确，书写规范，审核到位

危急值报告

危急值报告及时、闭环完整

设备管理

设备定期维护、校准，记录完整

室内 / 室间质控

质控数据达标，记录完整

检查结论

检查人：________ 科室负责人：________

发生时间：年____月____日 发生科室：____ 上报时间：____年____月____日

事件经过

（简明描述事件发生经过、后果）：________________________________

原因分析

直接原因：________________________________

根本原因（系统 / 流程 / 人员）：________________________________

处理措施

（现场处理、补救措施）：________________________________

改进建议

（预防同类事件再次发生的措施）：________________________________

上报人

________

科室负责人

________

职能部门意见

日期

____年____月____日

1

2

质控科意见

日期

____年____月____日

质控指标

目标值

实际值

达标情况

同比 / 环比

备注

归档病历合格率

≥95%

三级查房合格率

≥98%

危急值处置及时率

100%

抗菌药物使用率

≤60%

院感发生率

≤____%

不良事件上报率

100%

其他指标

统计人

________

科室负责人

________

日期

____年____月____日

现状分析

问题描述、现状数据、存在问题：________________________________

计划（Plan）

目标：（量化目标，如 “病历书写缺陷率从 15% 降至 5% 以下”）改进措施：________________________负责人：

执行（Do）

实施过程、数据收集情况：________________________________

检查（Check）

改进效果对比（改进前后数据对比）：________________________________

处理（Act）

标准化措施（纳入制度 / 流程）：遗留问题与下一步计划：

项目负责人

________

科室负责人

________

质控科意见

日期

____年____月____日